6 | Thema des Tages Freitag 15. Februar 2019

Gesundheitssystem am Scheideweg: Will man es erhalten und verbessern, müssen sich alle verändern GETTY

Was hinter dem Ärztemangel steckt

ANALYSE. Der Ärztemangel sei nur eine Fiktion, sagen die einen. Trotzdem klagen die Patienten über Wartezeiten und mangelnde Versorgung. Zu Recht. Denn das System hat sich verselbstständigt und ist zum Selbstzweck von Politik, Kassen, Unis und Kammern geworden: der Versuch einer Erklärung.

Von Didi Hubmann

Eine Mutter kommt mit ihrem Kind zur Untersuchung in ein Leitspital. Eine Operation aufgrund eines Herzfehlers steht an. Die Anspannung, die Angst vor der OP, das Leid der letzten Jahre, die Ungewissheit, ob alles gut geht: Alles kommt an diesem Tag zusammen. Und alles bricht zusammen, weil die Mutter samt herzkrankem Kind wieder weggeschickt wird. Ein Notfall sei aufgetreten, man müsse die Untersuchung verschieben.

Ein Patient versucht, einen Termin bei einem Dermatologen mit Kassenvertrag zu erhalten: Die Wartezeit beträgt nicht Wochen, sondern Monate. Es ist kein Notfall, aber die Hautveränderung müsste abgeklärt werden. Selbst beim Wahlarzt wartet nur die Warteliste.

Diese Beispiele sind aus dem Leben gegriffen und lassen sich beliebig fortführen. Die Diagnose scheint klar: Ärztemangel. Ein Schlagwort, das den Begriff Ärzteschwemme vor Jahren beinahe ansatzlos abgelöst hat. Der Ärztemangel emotionalisiert, wird argumentativ missbraucht. Jede mit dem Gesundheitssystem befasste Gruppe - Politik, Krankenkassen, Ärztekammern, Unis - sucht in der Diskussion ihre eigene Wahrheit. Zahlen werden je nach Betrachtungsweise interpretiert, auf das große Ganze schauen nur wenige. Die Mythen rund um den Ärztemangel sind deshalb leicht zu erklären.

Die Fakten sind klar: Die Bevölkerung wird älter. Die Zahl der Kassenstellen stagniert seit Jahren, die Zahl der tatsächlich besetzten Kassenstellen geht leicht zurück, die Gruppe der älteren, intensiver zu versorgenden Bevölkerung wächst. Wie die Zahl der Wahlärzte, die sich in den letzten Jahren verdoppelt hat. Und hier liegt die erste, vielleicht wichtigste Problemzone: Die Rolle der Wahlärzte im Gesundheitssystem wurde nie hinterfragt. Sie sind zwar wichtig für die Versorgung, aber letztlich nicht in ein Gesamtversorgungssystem eingebunden. Warum es zu der Entwicklung kam, ist einleuchtend. Für die GKK ist die Wahlärzte-Lösung letztlich günstiger, weil sie hier Standardhonorare zahlt - und der Patient aufzahlt.

Für die Wahlärzte wiederum fällt viel Bürokratie weg. Sie sind an keine Öffnungszeiten gebunden (Kassenärzte übrigens bis auf eine Mindeststundenanzahl grundsätzlich auch nicht). Und sie müssen keinem veralteten, nicht immer von Experten erstellten Kassen-Leistungskatalog folgen. Der Gesamtvertrag war also nicht unbedingt das, was die Bevölkerung wollte. Sondern ein Kompromiss aus dem, was Ärzte versucht haben zu erreichen, die Kassen bereit waren zu zahlen und die Ärzte unter sich verteilt haben.

Die längst fällige Modernisierung der Leistungen und deren Verrechnung wurde im Infight zwischen Landesärztekammern und den Gebietskrankenkassen hin und her geschoben. Fantasiepreise, Massenabfertigungen als Geschäftsmodell in den Kassenpraxen, eine nicht wirklich ökonomische Preisgestaltung für bestimmte Eingriffe etc. waren die Folge.

Das ganze Schlamassel führte dazu, dass sich heute weniger Ärzte als je zuvor einen Kassenvertrag antun wollen. In Niederösterreich wurden Stellen bis zu 24-mal vergeblich ausgeschrieben, jedes Bundesland kennt ähnliche Geschichten.

Dabei stimmt es, wenn die einen sagen, es gebe keinen Ärztemangel, weil wir ohnehin so viele Wahlärzte haben. Aber es ist auch die Wahrnehmung der Patienten richtig, die immer längere Wartezeiten in Kauf nehmen müssen. Längst gibt es Vorschläge, die auch in der Politik gehört wurden: etwa dass Wahlärzte zu Diensten an der Allgemeinheit verpflichtet werden sollen (Nachtdienste etc.). Wenn sie nicht mitmachen, sollen sie sich mit einem finanziellen Betrag, der in die Allgemeinversorgung fließen soll, freikaufen können.

Ein weiterer Mythos, der immer wieder vorgebracht wird: dass wir eine der größten Ärztedichten in Europa haben. Das hängt wieder von der Sichtweise des jeweiligen Analysten ab.

Unbestritten ist: Wir bräuchten mehr Kassenärzte und ein System, das die Versorgung durch niedergelassene Kassenärzte für eine Rundumbetreuung inklusive Wochenende verpflichtend darstellt.

Das wird die Versorgung nicht günstiger machen. Aber es wäre besser für die Patienten, es würde die Spitalsambulanzen entlasten - und mit der aktuellen Ärztezahl wäre das auch zu schaffen. Die Frage, die sich dabei keiner zu stellen traut: Wer soll das bezahlen?

Dass die Politik vor den Entwicklungen nicht gewarnt wurde, ist falsch: Mindestens seit 2007 zirkulieren wissenschaftlich fundierte Analysen, wann und in welchen Fächern es zu einem Ärztemangel kommen könnte. Aber die Politik reagierte nicht. Im Gegenteil: Für junge auszubildende Ärzte fehlten die Plätze schon Anfang der 2000er-Jahre. Das hat zu der ersten Migrationsbewegung der Jungärzte um 2005 nach Deutschland geführt. Und viele weitere sind gefolgt, nach Schweden, in die Schweiz und in andere Länder..

Heute stehen wir vor der Situation, dass Allgemeinmediziner etwa mit 30 ihre Ausbildung beenden. Sie steigen aber erst mit rund 40 in die Allgemeinordination ein - das heißt, fast eine ganze Generation ist in andere medizinische Jobs abgewandert. Einerseits, weil es bisher im Clinch zwischen GKK und Landesärztekammern zu wenige attraktive Arbeitsmodelle (Teilen einer Praxis etc.) gegeben hat. Eine neue Generation will anders arbeiten, wie auch in nicht-medizinischen Berufen üblich.

Andererseits hat das neue Spitalsarbeitszeitgesetz Ärzte vom Markt abgesaugt und in die Spitäler gebracht.

Deshalb findet man am Markt zwar Jungärzte, aber zu wenige erfahrene Spezialisten. Es gab eben über Jahre keinen Plan, um ärztliche Leistungsträger im Gesundheitssystem zu halten. Und die Spitäler arbeiten wie andere Betriebe in der Arbeitswelt auch: mit der Mindestzahl an ärztlichen Mitarbeitern.

Man muss in der Analyse all der Mythen auch die universitäre

Ausbildung in die Pflicht nehmen: Warum verbessert man nicht das - von Ärzten kritisierte - verschulte System, das zu wenige Verantwortungsträger hervorbringt? Kreative Lösungen - etwa, dass Stipendien an den temporären Verbleib in Österreichs Gesundheitssystem gebunden werden - wurden nie ernsthaft gefordert.

Es gibt aber auch eine gute Nachricht: Der sogenannte Ärztemangel wird laut Experten bald seinen Höhepunkt erleben - dann beruhigt sich die Situation. Dann müsste die neue österreichische Krankenkasse aber das System neu gestalten und mehr Kassenstellen vergeben, um die Situation für Patienten zu verbessern.

Offen bleibt, wie die Ärzte auf Primärversorgungszentren reagieren. Kassenärzte werden sich nicht dort niederlassen, wo ein Primärversorgungszentrum geplant sein könnte - die Konkurrenz wäre zu groß. Erschwerend: Die Planung der Zentren bleibt mehr als vage.

Die immer wiederkehrende Warnung, dass viele niedergelassene Kassenärzte in den nächsten Jahren in Pension gehen, stimmt ebenso nur bedingt. Ein Kassenarzt darf bis 70 arbeiten. Nicht alle verlassen mit 65 das Arbeitsleben, das wird sich aufteilen - aber man wird mit frühzeitigen Ausschreibungen vor allem am Land gegensteuern müssen.

Dass mehr Uni-Absolventen gegen einen Ärztemangel helfen, bleibt der letzte Mythos: Bis Absolventen, die jetzt ihr Studium beginnen, die Privat- und staatlichen Universitäten verlassen, wird sich die Situation am Ärztemarkt beruhigt haben.

Das sagen Ärzte und Wissenschaftler wie Gerhard Stark, die 2007 vor dem Mangel gewarnt hatten. Aber sie werden wohl wieder nicht gehört werden. Und das Wort Ärzteschwemme wird den Ärztemangel wieder ablösen. Ansatzlos.

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Kassenstellen sind in Österreich unbesetzt: 68 Allgemeinmediziner und 61 Fachärzte (Stand Dezember 2018). In den nächsten zehn Jahren werden 48 Prozent aller niedergelassenen Ärzte und 55 Prozent aller Ärzte mit einem GKK-Vertrag das Pensionsalter erreichen. Bei den Fachärzten mit GKK-Vertrag sind es 60 Prozent. Offen bleibt, ob sie tatsächlich mit 65 in Pension gehen. Sie können bis 70 arbeiten.

Wahlärzte arbeiten in Österreich (Stand Dezember 2018). Damit hat sich die Zahl der Wahlärzte in den letzten Jahren mehr als verdoppelt. Mehr als 7000 dieser Wahlärzte sind Fachärzte.